เรียนรู้จากชุมชนนักปฏิบัติ (CoP) R2R ศิริราชพยาบาล

เรียนรู้จากครูผู้มีประสบการณ์ จากบันทึกการประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของชุมชนนักปฏิบัติ (CoP) R2R เมื่อวันที่ 1-2 กันยายน 2549 ณ โรงแรมหลุยส์ แทเวิร์น

เรียบเรียงโดย โครงการพัฒนางานประจำสู่งานวิจัย คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

 

ไม่รู้ระเบียบวิธีวิจัยทำอย่างไร

นิธิภา นิติรัตน์พิพัฒน์  จากแผนกสูตินารีเวชกรรม โรงพยาบาลยโสธร (นำเสนอ)

รพ.ยโสธร: มีการจัดอบรมโดยวิทยากรผู้เชี่ยวชาญ (อ.ชายขอบ) เอกสารที่ใช้ประกอบการสอนแทบจะไม่มี มี blog ของ อ. ภรณี และ อ. ชายขอบ เท่านั้น แต่ปรากฏว่า “ผู้เข้าอบรมสามารถให้ definition ของงาน R2Rได้”

สถาบันสุขภาพเด็กฯ: ครั้งแรกที่เริ่มทำ R2R จะเป็นการเชิญอาจารย์จากสถาบันอื่นมาให้ความรู้ สุดท้ายพบว่า โครงการ R2R ที่จัดตั้งขึ้นต้องทำเอง จึงต้องสร้างคนของเราโดย อ.วิจารณ์ และ อ.สมศักดิ์ เป็น trainer ให้ จนโครงการสามารถอยู่ได้ถึงทุกวันนี้

รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์: อ.สง่า และวิทยากรจากสถาบันอื่นมาร่วมงาน และยังมีพยาบาลที่จบปริญญาโทมาช่วย

มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์: อ.ธิดา (จากภาควิชาวิสัญญีวิทยา) และ อ.ปารมี เป็นที่ปรึกษา และเป็นวิทยากร

รพ.ศิริราช: เป็นแม่แบบของ R2R ให้ทั่วประเทศ จัดอบรมและ workshop การสร้างงานวิจัยแบบ learning by doing                

อ.สง่า อินทจักร รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์ (นำเสนอ)

การทำงานวิจัยจากงานประจำ ต้องการที่ปรึกษา  ซึ่งไม่จำเป็นต้องเป็นบุคลากรในโรงพยาบาล แต่อาจเป็นใครก็ตามที่ยินดีให้คำแนะนำ อาจติดต่อกันทางโทรศัพท์ e-mail ตัวอย่างของรพ.ศิริราช ซึ่งมีการเรียนการสอน อาจไม่เป็นปัญหามากนัก แต่ส่วนของโรงพยาบาล เช่น รพ.เชียงราย  ใช้วิธีประสานอาจารย์จากมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ซึ่งบางท่านก็เชิญเป็นการส่วนตัว การมาให้คำปรึกษาแต่ละครั้ง จะพยายามนัดให้พบกับหลายๆทีมเพื่อประหยัดเงินและเวลา 

อีกส่วนหนึ่งคือการพยายามผลักดันให้เกิดงานวิจัยในการนำเสนองานคุณภาพ  ผู้ประสานงานวิจัยในโรงพยาบาลควรเชื่อมโยงกับเวทีคุณภาพของ รพ.เพื่อผลักดันงาน CQI ต่อยอดให้เป็นงานวิจัย หาวิธีกระตุ้นให้มีการทำงานวิจัยต่อเนื่อง การกระตุ้นให้กลุ่มที่ทำงานพัฒนาคุณภาพทำงานวิจัยต่อเนื่องจะง่ายกว่าเพราะกลุ่มมีความภูมิใจในงาน

พญ.ลัดดา ดำริการเลิศ (นำเสนอ)

ต้องเน้นให้เรียนรู้จากการปฏิบัติจริง โดยมีวิทยากรมาให้ความรู้เป็นระยะ สำหรับการจัดอบรมทักษะวิจัยนั้น ผู้ปฏิบัติงานที่ไม่มีพื้นฐานมาก่อน อาจไม่ได้รับประโยชน์มากนัก  อาจต้องทำงานควบคู่ไปกับคนที่มีประสบการณ์การวิจัยมาบ้างจนกระทั่งมีพื้นฐานความรู้พอสมควร จึงไปเข้ารับการอบรม จึงจะได้ประโยชน์มากกว่า

ไม่มีเวลาทำงานวิจัยทำอย่างไรและทำอย่างไรให้มีการทำวิจัยอย่างต่อเนื่อง

นิธิภา นิติรัตน์พิพัฒน์  จากแผนกสูตินารีเวชกรรม โรงพยาบาลยโสธร (นำเสนอ)

รพ.ยโสธร: ภาระงานของคนที่อยู่ใน ward มีมาก หากไม่มีใจรักไม่เสียสละจะสานต่องานวิจัย ก็ยากมากที่จะสำเร็จ รางวัลต่างๆที่จะได้มาเป็นผลพลอยได้เท่านั้น ถ้ารู้สึกว่าทำแล้วผู้ป่วยดีขึ้น งานลดลง ผลดีก็จะสะท้อนกลับมาหาผู้ปฏิบัติงานเอง ขณะนี้กำลังหารูปแบบในการทำให้ต่อเนื่อง ปัจจุบันใช้วิธีนัดประชุมติดตามงานทุก 1 เดือน

มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์: ภาควิชาจัดการเองได้ แต่หน่วยปฏิบัติการยังไม่work

รพ.ศิริราช: ตัวอย่างจากภาควิชาศัลยศาสตร์ออร์โธฯ Cluster Facilitator จะช่วยสนับสนุน และภาควิชาสนับสนุนเวลาให้ครึ่งวันหรือ1วัน สำหรับทำงานวิจัย หรือจัดประชุมเกี่ยวกับงานวิจัย อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีรูปแบบตายตัว ผู้ที่มีบทบาทสำคัญที่สุดคือผู้บริหาร ที่จะมีส่วนในการให้การสนับสนุนด้านนโยบายลงสู่หน่วยงาน

รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์: ใช้วิธีจ้าง research nurse 3 คนและก็ทำงานนอกเวลา เป็นการสนับสนุนเงินพิเศษให้บุคลากรในหน่วยงาน ไม่ต้องไปรับงานที่อื่น

อ.สง่า อินทจักร รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์ (นำเสนอ)

มีความหมายแตกต่างกันในแต่ละสถาบัน เช่น สถาบันทางด้านการเรียนการสอน งานวิจัยเป็นส่วนหนึ่งของงานประจำของเขาอยู่แล้ว เพราะต้องหาความรู้ใหม่มาสอน แต่ส่วนของโรงพยาบาลนั้น วัฒนธรรมดั้งเดิมคือการให้บริการ เพราะฉะนั้นการขอให้ทำงานวิจัยเพิ่มเติม จึงทำให้เกิดความสั่นคลอนกันทั้งวงการว่า จะเอาเวลาที่ไหนมาทำวิจัย

หากเราทำความเข้าใจความหมายของR2Rให้ดี จะพบว่า การทำงานวิจัยจากงานประจำนั้น ช่วงเวลาที่จะใช้ทำวิจัยก็อยู่ในงานประจำนั้นอยู่แล้ว เพียงแต่เพิ่มเวลาในการเก็บข้อมูลมากขึ้น บันทึกเพิ่มมากขึ้น ซึ่งเป็น requirement ที่จะช่วยพัฒนาคุณภาพของงานบริการอยู่แล้ว เวลาที่ต้องมีเพิ่มขึ้นจริงๆ คือ เวลาที่ใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูลและเขียนรายงาน (ประมาณ 10-20% ของเวลาราชการที่จะต้องเพิ่มขึ้นเท่านั้น)

 ทางแก้ไขเรื่องเวลาที่ต้องใช้เก็บข้อมูลคือ แต่ละกลุ่มต้องมีการกระจายคนให้ช่วยกันเก็บข้อมูลใน ward  ต้องขอความร่วมมือจากแต่ละหน่วยงาน เนื่องจากมองว่าเป็นงานของ ward ไม่ใช่งานของส่วนใดส่วนหนึ่ง นอกจากนี้ต้องทำความเข้าใจว่า ประโยชน์ของงานวิจัยชิ้นนั้นๆจะมาช่วยลดระยะเวลาการจัดการในอนาคตได้อย่างไร และอีกประเด็นที่สำคัญคือผู้บริหารต้องให้แนวทางสนับสนุนการทำงาน ทำให้เกิดงานวิจัยเป็นงานประจำในโรงพยาบาล อาจจะมีการให้รางวัลหรืออาจเป็นส่วนหนึ่งในการได้รับความดีความชอบ

สำหรับการจัดการอย่างไรให้ยั่งยืนนั้น บางสถาบันจัดตั้งหน่วยงานรับผิดชอบขึ้นมาเป็นหน่วยงานหลัก เช่น รพ.ศิริราช แต่บางส่วนเห็นว่าเพียงแค่มีคณะทำงานที่คอยช่วยเหลือก็เพียงพอ เช่น โรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุข ไม่ได้จัดตั้งเป็นหน่วยงานอย่างเป็นกิจจะลักษณะแต่มีโครงสร้างนี้อยู่แล้วในกลุ่มของภารกิจพัฒนาระบบบริการสุขภาพ  เป็นหน่วยเล็กๆ ที่คอยดูแลทำให้เกิดงานวิจัยในโรงพยาบาล โดยมีบทบาทหลักอยู่ 2 ประการ

1. กระตุ้นให้เกิดงานวิจัยในโรงพยาบาล

2. ให้ความช่วยเหลือและสนับสนุน เช่นจัดหาที่ปรึกษาให้ หรือเป็นตัวกลางระหว่างนักวิจัยกับสำนักงานทรัพย์สินทางการเงินที่จะต้องเบิกจ่าย

การจัดการงานวิจัยที่สำคัญที่สุด คือ ผู้บริหารต้องสนับสนุนและเปิดโอกาส เช่น สนับสนุนให้เกิดนโยบายของโรงพยาบาล และพยายามหาช่องทางทำเรื่องยากให้เป็นเรื่องง่าย

โดยสรุป การมีหน่วยงานกลางเพื่อช่วยดูแลงานวิจัยเป็นงานประจำจะช่วยให้ทำงานกันง่ายขึ้น แต่การจัดตั้งหน่วยงานในลักษณะใดนั้นก็คงขึ้นอยู่กับบริบทของสถาบันนั้น

                สิ่งสำคัญที่จะทำให้เกิดความต่อเนื่องยั่งยืน คือ

1. สร้าง network ของ R2R โดยมี รพ.ศิริราช เป็นหัวเรือใหญ่ มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติเป็นแรงสนับสนุนและทุกโรงพยาบาลก็ประสานกันเป็นเครือข่าย R2R ประเทศไทย จะทำให้ R2R แข็งแกร่งมากขึ้น เมื่อเกิดปัญหาก็สามารถปรึกษาแลกเปลี่ยนความรู้กันได้

2. กำหนดให้งานวิจัยอยู่ใน job description

3. มีผู้ให้การสนับสนุนและช่วยเหลือ

4. ปรับเปลี่ยนแนวคิด ไม่ให้ผู้ปฏิบัติงานกลัวการทำงานวิจัย

พญ.ลัดดา ดำริการเลิศ (นำเสนอ)

การปรับเปลี่ยนให้กระบวนการอย่างให้การทำวิจัยสั้นลง

ทำได้โดยการพยายามกระจายให้คนในทีมรับผิดชอบ ช่วยกันแบ่งเบาก็จะทำให้เวลาที่ใช้ในการทำงานสั้นลง มีผู้ประสานงาน พยายามจัดสรรเวลาของคนในทีม เพื่อให้เกิดการรวมกลุ่มกันได้ นอกจากนี้การที่มีหน่วยงานกลางช่วยอำนวยความสะดวกและเป็นที่ปรึกษา จะทำให้ผู้วิจัยใช้เวลาการดำเนินการทำงานน้อยลง อย่างไรก็ตามผู้ทำงานต้องมีใจอยากทำก่อน เวลาน้อยอย่างไรก็มักสามารถจัดสรรได้

นอกจากนี้บรรยากาศเชิงบวกที่สำคัญในการทำงานวิจัยมีดังนี้

1. ผู้บริหารทุกระดับไปร่วมประชุมกับทีมด้วยทุกครั้ง มีคำแนะนำชี้แนะช่องทางให้ ทำให้ทุกคนมีขวัญกำลังใจในการทำงานอย่างต่อเนื่อง ช่วยจัดสรรเวลาให้คนมาทำงานร่วมกัน

2. ทุกคนในทีมมีเป้าหมายร่วมกันโดยยึดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

3.  ตัวอย่างโครงการติดดาวของ ศิริราช มีการประกวดผลงาน ทำให้เกิดการร่วมแรงร่วมใจกัน ได้รับความชื่นชมยินดี

4. นอกจากกำลังใจที่ได้จากผู้บริหารแล้ว กำลังใจจากคนในกลุ่มที่คอยช่วยเหลือกันแบบกัลยาณมิตรก็เป็นบรรยากาศที่ส่งเสริมให้เกิดกำลังใจทำงาน

ผู้แสดงความคิดเห็น

1.คุณพิชชุดา (จากรพ.ศิริราช): ปัญหาของพยาบาล เรื่องภาษา และการทบทวนวรรณกรรม

ปัญหาอุปสรรคของกลุ่มพยาบาล คือ ภาษาอังกฤษ และ การทบทวนวรรณกรรม (search literature) ซึ่งถือเป็นเรื่องใหญ่มาก  และเป็นปัญหาที่ยังแก้ไม่ตกว่าจะหาวิธีการแก้ไขอย่างไร ความรู้สึกของพยาบาลในการทำวิจัย จะมองว่างานวิจัยไม่ใช่อาหารจานหลัก เราไม่กินก็อยู่ได้ เพราะงานหลักของเราคืองานดูแลคนไข้ เราไม่สามารถปรุงอาหารที่มีคุณค่าได้ถ้าเราไม่สามารถเลือกสรรหรือเลือกซื้อวัสดุอุปกรณ์เองได้ แค่จะเป็นคนปรุงเองก็ยังไม่แน่ใจว่าจะปรุงได้ดีหรือไม่ถ้าต้องให้ไปคัดสรรเลือกหาอีก ยิ่งทำให้ไม่อยากทำ จึงอยากฝากความรู้สึกว่าข้อจำกัดเหล่านี้ของพยาบาลเป็นปัจจัยสำคัญ

อ.วิจารณ์  ให้ความเห็นว่า ไม่มีคำตอบตายตัวว่าต้องทำอย่างไร แต่จะต้องทำไปเรียนรู้ไปแลกเปลี่ยนกันไปแล้วความสามารถต่างๆะเกิดขึ้นเอง แต่ละคนจะเร็วช้าตื้นลึกกว้างแคบไม่เท่ากันเพราะมีองค์ประกอบความสามารถ ความชอบไม่เท่ากัน เป็นเรื่องที่เป็นไปโดยธรรมชาติ

พญ.ลัดดา ให้ความเห็นว่า ในฐานะที่ทำวิจัยเป็นผู้สนับสนุนมาตลอด อยากบอกว่าไม่มีสูตรสำเร็จ ต้องค้นหาตัวเองให้เจอก่อนว่างานของเรา วัฒนธรรมคนของเราเป็นอย่างไร เรามีศิริราชเป็นต้นแบบแต่ไม่ใช่คำตอบตายตัวที่สามารถลอกแบบได้ทั้งหมด

2.อ.สมศักดิ์: หน้าที่สำคัญของผู้สนับสนุนงานวิจัย R2R (Promoter)

Promoter มีหน้าที่หลักทำให้เกิดสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการทำ R2R/ KM เป็นเรื่องสำคัญสำหรับการทำงาน เราทำงานโดยไม่มีการเรียนรู้ไม่ได้ ต้องมีคนสร้างสิ่งแวดล้อมที่ทำให้พวกเราเรียนรู้ได้ในระหว่างการทำงาน ซึ่งการสร้างสิ่งแวดล้อมต้องมีการจัดการทั้งเงื่อนไขเรื่องเวลา และภาระงาน แม้กระทั่งเครือข่าย R2R ที่จัดขึ้นนี้ก็เป็นการสร้างสิ่งแวดล้อมเช่นกัน

บทบาทของกลุ่ม Promoter ควรเป็นอย่างไร ในกรณีของรพ.ศิริราช แรกเริ่มที่จะตั้งโครงการ R2R อ.ปรีดาวิเคราะห์ว่า งานวิจัยในรพ.ศิริราชแบ่งเป็น 3-4 ประเภท และรพ.ศิริราชเองก็มีหน่วยสนับสนุนการวิจัยอยู่ก่อนแล้ว การตั้ง R2R ขึ้นก็เป็นวิธีมองอีกวิธีหนึ่ง เป็นหน่วยสนับสนุนเพื่อสร้างวัฒนธรรมองค์กร ไม่ได้สร้างผลงานวิจัยเท่านั้น

3.อ.วิจารณ์ : สิ่งกระตุ้นให้ทำ R2R

มุมมองของคนที่ทำ R2R มีหลายแบบ สิ่งที่กระตุ้นให้ทำ เช่น อยากให้งานนี้ดีขึ้น อยากให้คนไข้พอใจสบายขึ้นทรมานน้อยลง อยากเอาใจหัวหน้า อยากเรียนรู้ เรียกว่าเป็นจริตของฉันทะ คำถามหลายๆอย่างจะขึ้นอยู่กับระดับของฉันทะ หากความพึงพอใจอยู่ในระดับสูง หมายถึงอยากเรียนรู้เติบโตขึ้นไปเรื่อยๆ คำตอบต่างๆก็จะเกิดขึ้น ตัวอย่างเช่น เขียนไม่เป็นแต่อยากบันทึก ถ้าเป็นคนที่อยากเรียนรู้ ก็จะหัดบันทึกไปเรื่อยๆ เมื่อฝึกฝนบ่อยๆก็จะคล่องขึ้น เท่ากับได้เรียนรู้ได้ก้าวข้ามไปอีกขั้น

แรงบันดาลใจหรือแรงจูงใจต้องมีการยกระดับขึ้นด้วย บรรยากาศสิ่งแวดล้อมรอบข้างเป็นตัวกระตุ้นสำคัญ ไม่ว่าจะเป็นเพื่อนร่วมงาน ผู้บริหาร มองอีกมุมหนึ่ง การทำ R2R ไม่ใช่เพื่อ paper แต่เพื่อการเรียนรู้ การยกระดับตัวเองขึ้นไป

ได้เรียนรู้จาก CoP R2R ศิริราชแล้ว น่าจะเป็นแรงบันดาลใจให้เราขับเคลื่อนงาน R2R ของหน่วยงานเราได้บ้าง

 

การพัฒนาคุณภาพการพยาบาลกับงานวิจัย

ผู้เขียนได้อ่านบทความนี้ เป็นบทความ ที่เขียนโดย

ดร.วิไลพรรณ  สมบุญตนนท์*    Ph.D. (Nursing)

ที่มา : http://www.dms.moph.go.th/nurse/issue4_knowledge3.html

เป็นบทความที่ดี มีประโยชน์และน่าสนใจ มีเนื้อหาเกี่ยวกับการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการปฏิบัติการพยาบาล ซึ่งเป็นวิธีการหนึ่งในการพัฒนางานประจำได้เป็นอย่างดี จึงอยากนำมาเผยแพร่ต่อค่ะ

การพัฒนาคุณภาพการพยาบาลกับการวิจัย

บทนำ ในสภาวการณ์ตื่นตัวของการพัฒนาวิชาชีพพยาบาลและการพยาบาลให้มีคุณภาพ ภายใต้ยุคของการปฏิรูปสุขภาพที่มุ่งเน้นให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดีแบบองค์รวม ทั้งภาวะกาย จิต สังคม อารมณ์และจิตวิญญาณ  ตลอดจนการกำหนดแผนยุทธศาสตร์การบริการพยาบาลในเงื่อนไขของการเพิ่มสมรรถนะและขีดความสามารถในการให้การบริการพยาบาลตามการปฏิรูประบบราชการ ที่ตอบสนองยุทธศาสตร์ชาติ ในการพัฒนาสังคมแก้ไขปัญหาความยากจนและยกระดับคุณภาพชีวิตของประชาชนนั้น  การศึกษา วิจัย และสร้างองค์ความรู้ทางการพยาบาล เป็นหนึ่งในภารกิจหลักของแผนยุทธศาสตร์การบริการพยาบาลที่พยาบาลตลอดจนหน่วยงานบริการพยาบาลจะต้องนำมาประยุกต์ใช้ในการพัฒนาบริการพยาบาลอย่างเหมาะสม  นอกจากนี้องค์ความรู้ที่ได้จากงานวิจัยยังได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวางในการเป็นความรู้ที่ได้ผ่านกระบวนการสืบสวนอย่างมีเหตุผลตามหลักของวิทยาศาสตร์ (Scientific Inquiry)  ดังนั้นองค์ความรู้ที่ได้จากผลการวิจัยจึงมีความน่า เชื่อถือและนำมาใช้เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ ในการปฏิบัติการพยาบาล (Evidence Based Practice in Nursing) ให้มีคุณภาพได้ (1)    บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อปลุกกระแสให้กับพยาบาลในการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลผ่านการใช้งานวิจัย และทำความเข้าใจกับการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการปฏิบัติการพยาบาลในการเป็นหนึ่งในมรรควิธีที่นำไปสู่ความเป็นเลิศในการปฏิบัติ (Best Practice)  ต่อไป

แนวคิดและความสำคัญ

                 พยาบาลในฐานะนักปฏิบัติมีเส้นทางเดินในวิชาชีพ (Career pathways)  ที่จะต้องมุ่งเน้นการเชื่อมโยงองค์ความรู้ทางการพยาบาลลงสู่การปฏิบัติ ท่ามกลางกระแสความกดดันจากการปฏิรูประบบ   สุขภาพ  การปฏิรูประบบราชการ  การประเมิน      คุณภาพ และการประกันคุณภาพ  ตลอดจนความ   สับสนที่เกิดขึ้นในช่วงของการเปลี่ยนแปลงและเปลี่ยนผ่านของการปฏิรูปดังกล่าว  เป็นกระแสหลักที่ส่งผลกระทบต่อวิชาชีพพยาบาลและการปฏิบัติการพยาบาลอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้  ระยะเวลาเปลี่ยนผ่านและการเปลี่ยนแปลงนี้  เป็นช่วงเวลาที่เอื้อโอกาสให้กับวิชาชีพพยาบาลในการพลิกฟื้นวิกฤตเป็นโอกาส ที่จะพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลที่เป็นเลิศ (Best Practice)  โดยการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence Based)  ที่ได้จากงานวิจัยในการปฏิบัติการพยาบาล  เปลี่ยนมุมมองและทัศนคติที่มีต่อการวิจัยว่าเป็นเรื่องยุ่งยากและซับซ้อน  ก็ยังคงเป็นแค่เศษเสี้ยวของความยุ่งยาก ซับซ้อน  ในสมการคำตอบของการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในสังคมที่อาจจะไม่ต้องการคำตอบ  แต่เป็นการทำความเข้าใจกับการเปลี่ยนแปลงนั้น ๆ  และนำมาใช้เพื่อพัฒนาการบริการพยาบาลให้มีคุณภาพและประสิทธิภาพยิ่ง ๆ ขึ้น

                ในการขับเคลื่อนการปฏิบัติการพยาบาลให้มีคุณภาพและมีประสิทธิภาพ เป็นที่ยอมรับนั้น  Walshc และ Ham ⁽²⁾    กล่าวว่า มีหลักสำคัญที่ควรคำนึงถึง 4 ประการ  ได้แก่  ประการแรก  การเปลี่ยนพื้นฐานการปฏิบัติการพยาบาลจากการใช้ความรู้สึกและความคิดเห็น หรือการคาดเดาเอาเอง มาเป็นการปฏิบัติการพยาบาลบนพื้นฐานความรู้เชิงประจักษ์ที่ใช้กระบวนการเชิงวิทยาศาสตร์ (Scientific Inquiry)  ประการที่สอง ได้แก่  การจัดการกับองค์ความรู้ (Managing Knowledge)  ที่เป็นระบบ  เหมาะสม และตอบสนองต่อความต้องการขององค์กร  ประการที่สาม ได้แก่  การมีระบบการตรวจสอบและวิเคราะห์คุณภาพและการยอมรับการดูแลสุขภาพที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงต่อการปฏิบัติการพยาบาล (Systems for change)  ส่วนประการสุดท้าย ได้แก่  การสร้างแรงจูงใจ (Incentives)  ให้เกิดการปฏิบัติการพยาบาลที่มีคุณภาพ

                นอกจากนี้ ภายใต้กระแสของการพัฒนา    คุณภาพบริการพยาบาลที่มุ่งสู่ความเป็นเลิศนั้น คำว่า Evidence Based Practice  หรือการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ ได้ถูกกล่าวถึงทั้งในวงการศึกษาทางการพยาบาลและในหมู่ผู้ปฏิบัติการพยาบาล  ซึ่งการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ทางการพยาบาลเพื่อการพัฒนา การบริการพยาบาลให้มีคุณภาพดีนั้นไม่ใช่เรื่องใหม่ แต่ได้รับความสนใจมากขึ้น  เหตุปัจจัยที่นำสู่การเกิดขึ้นของการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการพยาบาล  ได้แก่ ความกดดันของผู้ใช้และผู้ให้บริการทางสุขภาพ  จากค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น  เทคโนโลยีที่ก้าวหน้า ทันสมัย ในการตอบสนองต่อความต้องการในการใช้บริการทางสุขภาพของผู้ป่วยและความต้องการในการให้บริการทางสุขภาพของผู้ ดูแลสุขภาพ  ความตื่นตัวของผู้ใช้บริการทางสุขภาพต่อบริการรักษาพยาบาลที่ได้รับ  ตลอดจนข้อสงสัยในประสิทธิภาพของการรักษาพยาบาล  ความสามารถอย่างไร้พรมแดนในการเข้าถึงข้อมูลข่าวสารทาง     สุขภาพของประชาชน และผู้ให้บริการทางสุขภาพ  ฉันทามติทางการเมืองและนานาชาติในเรื่องของการพัฒนาระบบบริการสุขภาพที่มีผู้ใช้บริการเป็นศูนย์กลาง  การพัฒนาประสิทธิภาพของการบริการทาง   สุขภาพ  เป็นต้น ⁽³⁾

 

                ดังนั้น ไม่ว่าจะเป็นการเปลี่ยนพื้นฐานการปฏิบัติการพยาบาล โดยใช้กระบวนการเชิงวิทยา-ศาสตร์ (Scientific Enquiry)  การจัดการกับองค์ความรู้ที่เป็นระบบ (Managing Knowledge)  ตามที่กล่าวถึงมาแล้ว  ตลอดจนการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence based practice)  ย่อมหลีกเลี่ยงการใช้ความรู้จากงานวิจัยไปไม่ได้  โดยเป้าหมายสุดท้ายของการวิจัยทางการพยาบาล เพื่อพัฒนาคุณภาพการพยาบาลในด้านต่าง ๆ นั้น คือ การนำผลการวิจัยไปใช้ ทั้งในการใช้ในรูปงานวิจัยเดี่ยว ๆ หรือกลุ่มของงานวิจัย

  Evidence-Based Practice : หนึ่งวิถี นำสู่การพัฒนาคุณภาพการพยาบาล

                   การใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ในการปฏิบัติการพยาบาล (Evidence-based Practice หรือ EBP) มีความหมายในเชิงกระบวนการว่า การค้นหา  การประเมินและการประยุกต์ใช้หลักฐานทางวิทยาศาสตร์ในการให้การพยาบาล  การจัดการและการดูแล      สุขภาพ โดยมีเป้าหมายหลักในการช่วยให้ผู้ปฏิบัติการสามารถทำการตัดสินใจ (Decision making)  ในการเลือกให้การพยาบาลที่ดีที่สุดสำหรับผู้ใช้บริการ  เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพ  ประสิทธิผล  ความคุ้มทุน  และกำจัดหรือป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้นจากการปฏิบัติการพยาบาลนั้น ๆ  ^(3,4)

                  กระบวนการใช้ EBP ทางการพยาบาลนั้น ประกอบด้วย 5 ขั้นตอน  ดังนี้

                ขั้นตอนที่ 1 การกำหนดประเด็นปัญหาทางคลินิกและการประเมินความจำเป็นในการปรับปรุงวิธีปฏิบัติเดิม

                ขั้นตอนที่ 2  การสืบค้นและรวบรวมงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง

                ขั้นตอนที่ 3  การวิเคราะห์และสังเคราะห์หลักฐานที่ได้จากงานวิจัยเพื่อสร้างแนวทางการปฏิบัติการพยาบาล

                ขั้นตอนที่ 4  การสร้างและทดลองใช้ EBP เพื่อประเมินผล

                ขั้นตอนที่ 5  การนำ EBP ที่มีการปรับปรุงไปใช้ในการปฏิบัติในองค์กร

                การกำหนดประเด็นปัญหาทางคลินิก เป็นขั้นตอนแรกของกระบวนการพัฒนา EBP  และเป็น   ขั้นตอนที่สำคัญในการที่จะได้ข้อมูลเริ่มต้นของการพัฒนา EBP  โดยเริ่มจากการใช้ประสบการณ์และสร้างความคิดรวบยอดจากตัวผู้รวบรวมข้อมูลในปัญหาหรือประเด็นที่มีความจำเป็นต้องปรับปรุงวิธีการพยาบาลที่ปฏิบัติอยู่เดิม  ให้มีความชัดเจน และครอบคลุมถึงสาเหตุของปัญหา และสิ่งต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับปัญหา  ซึ่งอาจมาจากปัญหาที่เกิดขึ้นเป็นประจำในหน่วยงาน หรือปัญหาที่ได้จากการสังเกตการปฏิบัติทางคลินิกหรือในชุมชนที่ผ่านมา  ซึ่งอาจมีวิธีการปฏิบัติที่หลากหลายต่างกัน และได้ผลที่ต่างกันในหลายกรณี  เช่น  วิธีการดูแลผู้ป่วยเบาหวานใน   ชุมชน ที่มีแผลกดทับควรจะมีวิธีปฏิบัติแนวใด  จะใช้น้ำผึ้งบริสุทธิ์ หรือน้ำเกลือปราศจากเชื้อ 0.9% (NSS) หรือเบตาดีน เพื่อที่จะทำให้แผลตื้นและหายเร็วขึ้น  ความไม่ชัดเจนนี้เองที่พยาบาลจะต้องสืบค้นหา    หลักฐานเชิงประจักษ์ หรือคำตอบจากงานวิจัย  เพื่อหาวิธีการดูแลแผลที่เหมาะสม  นอกจากนั้นการแก้ปัญหาจากประสบการณ์ทางคลินิกที่ปฏิบัติอยู่ อาจเกิดความผิดพลาดทั้งด้านกฎหมายและจริยธรรม  จึงต้องมีการสืบค้นหาคำตอบและหลักฐานสนับสนุนจากงานวิจัยต่อไป

                ขั้นตอนที่ 2  เป็นขั้นตอนการสืบค้นและ   รวบรวมงานวิจัย เพื่อค้นหาข้อมูลในการตอบประเด็นปัญหาในขั้นตอนแรก  ผู้พัฒนา EBP  ควรได้ทำการรวบรวมประเด็นที่สำคัญในการสืบค้น ตลอดจนคำสำคัญที่จะใช้ในการสืบค้น (Key words)  เพื่อทำการสืบค้นงานวิจัยจากฐานข้อมูลทางการพยาบาลในระบบสารสนเทศ (CD-ROM)  เช่น  CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature), MEDLINE, Cochrance Database และฐานข้อมูลการวิจัยทางการพยาบาลในประเทศไทย ที่จัดทำโดยคณะพยาบาลศาสตร์  มหาวิทยาลัยมหิดล (รศ.ดร.ฟองคำ ติลกสกุลชัย และคณะ)  นอกจากนี้ยังอาจสืบค้นได้จากฐานข้อมูลทางอินเตอร์เน็ต และ Web site  ที่เกี่ยวข้อง  เช่น  Pubmed  (ฐานข้อมูลสำหรับสืบค้นข้อมูลบรรณานุกรมและบทคัดย่อ     วารสารภาษาอังกฤษทางด้านวิทยาศาสตร์การแพทย์  มากกว่า 14 ล้านรายการ  ตั้งแต่ ค.ศ.1951 ถึงปัจจุบัน), Joannabriggs.com (สำหรับค้นหาข้อมูลงานวิจัยทางการพยาบาล  สามารถค้นข้อมูล  บท    คัดย่อ และบทความเต็ม (Full Text)  ได้โดยการเป็นสมาชิกผ่าน Web site)  หรืออาจสืบค้นงานวิจัยด้วยมือ (Manual Searching)  เช่น  งานวิจัยที่ไม่ได้ลง    ตีพิมพ์ในวารสาร หรือไม่ได้อยู่ในระบบฐานข้อมูล   สารสนเทศ  ซึ่งการสืบค้นด้วยมือนี้จะใช้เวลาในการสืบค้นมาก  จึงควรที่จะกำหนดกรอบในการสืบค้นที่ชัดเจนโดยกำหนดอายุของงานวิจัยที่ต้องการสืบค้นย้อนหลังไปกี่ปี  เป็นต้น  นอกจากนี้ ยังทำการสืบค้นงานวิจัยที่ไม่ได้ตีพิมพ์ หรืองานวิทยานิพนธ์ได้จากห้องสมุดของสถาบันการศึกษาพยาบาลต่าง ๆ  นอกจากนั้นแล้ว โดยนิยามของ EBP ที่เป็นการใช้หลักฐานที่ดีที่สุดเท่าที่มี ร่วมกับการตัดสินทางคลินิกนั้น จะเห็นได้ว่าการทบทวนหรือสืบค้นงานวิจัยอย่างเป็นระบบ (Systematic Reviews)  จัดเป็นวิธีการในการรวบรวมและทบทวนงานวิจัยที่สามารถใช้เป็นหลักฐานที่ดีที่สุด (best evidence)  และมีประสิทธิภาพมากที่สุด ⁽⁵⁾  เนื่องจากการทบทวนงานวิจัยอย่างเป็นระบบที่มีคุณภาพดีนั้น เป็นผลของกระบวนการวิจัยที่เข้มแข็งและเชื่อถือได้  ดังนั้นในการสืบค้นงานวิจัยจะต้องมีการประเมินความน่าเชื่อถือของงานวิจัยนั้น ๆ  ทั้งในเรื่องของการออกแบบงานวิจัย  การวิเคราะห์และแปลผลข้อมูล  รวมทั้งความเหมาะสม สอดคล้องกับการนำมาประยุกต์ใช้ในสถานการณ์การปฏิบัติจริง

                ขั้นตอนที่ 3 เป็นการวิเคราะห์และสังเคราะห์หลักฐานที่ได้จากงานวิจัย เพื่อนำมาสร้างแนวทางการปฏิบัติการพยาบาล  ขั้นตอนนี้ผู้พัฒนา EBP จะต้องอ่านงานวิจัยที่ผ่านการคัดกรอง เลือกสรร วิเคราะห์ และสร้างข้อสรุปขององค์ความรู้ที่ได้จากงานวิจัย    แต่ละเรื่อง  นำผลการวิจัยที่ได้มาสกัดและเรียบเรียงเพื่อที่จะนำไปสู่การใช้เป็นแนวปฏิบัติ  ซึ่งการอ่านงานวิจัยนั้นจะต้องมีการประเมินคุณภาพงานวิจัย หรือหลักฐานเชิงประจักษ์ ควบคู่กันไปด้วย  โดยแบ่งระดับของหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้เป็น 4 ระดับ  ได้แก่

                ระดับที่ 1 หรือระดับ A  เป็นหลักฐานที่ได้จากงานวิจัยที่เป็นการวิเคราะห์เชิงอภิมาน (Meta-Analysis)  หรืองานวิจัยเดี่ยวของงานวิจัยประเภททดลองที่มีการสุ่มกลุ่มตัวอย่าง (Randomized Controlled Trials) 

                ระดับที่ 2 หรือระดับ B  ได้แก่  งานวิจัยประเภทกึ่งทดลอง (Quasi-experimental design)  หรืองานวิจัยเชิงทดลองที่ไม่มีการสุ่มกลุ่มตัวอย่าง (Non-Randomized Controlled Trials)

                ระดับที่ 3 หรือระดับ C  ได้แก่  งานวิจัยที่เป็นการศึกษาเชิงเปรียบเทียบ  หาความสัมพันธ์หรือเป็นการศึกษาเชิงพรรณนา (Descriptive Design)

                ระดับที่ 4 หรือระดับ D  ได้แก่  หลักฐานจากความเห็นร่วมกัน หรือฉันทามติ (Consensus)  ของกลุ่มผู้เชี่ยวชาญในเรื่องนั้น ๆ  เนื่องจากยังไม่มีการทำวิจัยในเรื่องที่ต้องการ หรืองานวิจัยไม่มีความสอดคล้องกับบริบทของการปฏิบัติ ⁽⁶⁾

                นอกจากจะประเมินคุณภาพงานวิจัยหรือหลักฐานเชิงประจักษ์ดังกล่าวแล้ว  ยังต้องมีเกณฑ์ในการคัดเลือกงานวิจัยที่ใช้งานวิจัยมากกว่าหนึ่งเรื่อง  เนื่องจากการพัฒนานวัตกรรมหรือการแก้ปัญหาทางคลินิกส่วนใหญ่ไม่สามารถทำได้โดยใช้งานวิจัยเพียงเรื่องเดียว  โดยอาจใช้งานวิจัยบูรณาการ หรือ Integrative Review  ในการวิเคราะห์และประเมินเพื่อนำมาสร้างนวัตกรรมทางการพยาบาลก็ได้  ส่วนการประเมินงานวิจัยที่จะนำมาใช้จะต้องคำนึงถึงความสอดคล้องกับปัญหาทางคลินิก (Clinical Relevance)  การมีความหมายในเชิงของศาสตร์ (Scientific Merit) ในแง่ของความแม่นตรง (Accurate)  ความน่าเชื่อถือ (Believable)  และการมีความหมายทางคลินิก (Meaningful)  รวมทั้งจะต้องนำไปใช้ในการปฏิบัติได้ (Implementation Potential) ในแง่ของการเทียบเคียงความรู้สู่การปฏิบัติจริง (Transferability of the findings)  ความเป็นไปได้ในการปฏิบัติ (Feasibility of implementation)  และความคุ้มทุนในการนำไปใช้ (Cost-benefit Ratio)  ⁽⁷⁾

                  ขั้นตอนที่ 4 ของการพัฒนา EBP  จะเป็นการสร้างแนวปฏิบัติการพยาบาลจากงานวิจัยหรือหลักฐานเชิงประจักษ์ที่สังเคราะห์ได้  โดยอาจสร้างเป็นคู่มือปฏิบัติการทางคลินิกที่มีการกำหนด   วัตถุประสงค์อย่างชัดเจน  มีการระบุประโยชน์หรือ    ผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้นจากการใช้แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลที่สร้างขึ้น  รวมทั้งมีการกำหนดหรือระบุลักษณะกลุ่มผู้ป่วยหรือกลุ่มเป้าหมาย  การให้    ความหมายของคำสำคัญที่ใช้ใน EBP (Definition of Key terms)  เพื่อที่จะให้ผู้ใช้เข้าใจความหมายตรงกัน  รวมทั้งขอบเขตของการนำ EBP ไปใช้ด้วย  ส่วนในการเขียนขั้นตอนปฏิบัตินั้น จะต้องมีการลำดับขั้นตอนที่ชัดเจน  ใช้ภาษาที่เข้าใจง่ายสำหรับบุคลากรทุกระดับเพื่อที่จะไม่ให้เกิดความสับสน หรือความยุ่งยากในการแปลความหมายของศัพท์หรือภาษาที่เฉพาะเจาะจงของการวิจัย  เมื่อได้แนวทางปฏิบัติออกมาแล้ว ก็จะต้องนำไปทดลองใช้ในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง จากนั้นจึงทำการประเมินผลการใช้ทั้งด้านผลลัพธ์ (Outcome Evaluation)  และกระบวนการ (Process Evaluation)  เพื่อที่จะได้นำไปสู่การปรับแก้ก่อนนำไปใช้ปฏิบัติจริงในหน่วยงาน

               ขั้นตอนสุดท้ายของการพัฒนา EBP จะเป็นการนำ EBP ที่มีการปรับปรุงแล้วไปใช้ในการปฏิบัติจริงในองค์กร  ซึ่งจะต้องมีการเตรียมความพร้อมของบุคลากรที่เกี่ยวข้อง  การประสานความร่วมมือใน  องค์กร  ตลอดจนการผลักดันให้เกิดการเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติในองค์กร  โดยมีมาตรฐานการปฏิบัติที่ไปในแนวทางเดียวกันตาม EBP ที่พัฒนาได้ในขั้นตอนนี้  พยาบาลต้องใช้บทบาทและศักยภาพในการเป็นผู้นำการเปลี่ยนแปลง  การถ่ายทอดวิธีการปฏิบัติและสร้างความตระหนักให้บุคลากรที่เกี่ยวข้องในองค์กรเห็นความสำคัญและร่วมมือ  จึงเป็นเรื่องที่ท้าทายและแสดงศักยภาพของพยาบาลเป็นอย่างมาก

บทสรุป

                  จากที่ได้กล่าวมาทั้งหมดข้างต้น การใช้  หลักฐานเชิงประจักษ์ในการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อพัฒนาคุณภาพการบริการพยาบาลนั้นเป็นเพียงการแนะนำเบื้องต้นให้เห็นถึงกระบวนการและขั้นตอนการปฏิบัติ  แต่อย่างไรก็ตาม ยังมีอีกหลายมรรควิธี   (หนทางปฏิบัติ)  ที่นำไปสู่การบริการพยาบาลที่มี    คุณภาพได้  นอกจากนี้ยังเห็นได้ว่า หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ดีที่สุด (Best Evidence) นั้น  เป็นสิ่งสำคัญในกระบวนการตัดสินปัญหาหรือประเด็นความไม่    ชัดเจน แน่นอนในการปฏิบัติการพยาบาลให้เป็นไปในแนวปฏิบัติที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน  และมีความน่าเชื่อถือได้ทางหลักวิทยาศาสตร์  ในการที่จะตอบสนองยุทธศาสตร์ของชาติและความต้องการการดูแลทางด้านสุขภาพของประชาชนทุกกลุ่มอายุนั้น  พยาบาลและบุคลากรทางการพยาบาลจะต้องมีทักษะความสามารถในการสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์  การตีความและแปลความหมายงานวิจัยเพื่อนำมาใช้เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ในการพัฒนานวัตกรรมทางการพยาบาล  รวมทั้งเปลี่ยนทัศนคติและมุมมองที่มีต่องานวิจัย และการทำวิจัยว่าเป็นเรื่องยุ่งยาก ซับซ้อน มาเป็นสิ่งท้าทายให้เกิดการรู้แจ้งทางปัญญา  เพื่อการสร้างเสริมพลังในการปฏิบัติการพยาบาลที่ใช้ความรู้ของศาสตร์ทั้ง 4 ด้าน  ไม่ว่าจะเป็นทางวิทยาศาสตร์ (Science of Nursing)  สุนทรียศาสตร์ (Aesthetics)  หรือศิลปะทางการพยาบาล (Art of Nursing)        จริยศาสตร์ (Ethics)  และศาสตร์แห่งตน (Personal)  เพื่อการเรียนรู้สู่การปฏิบัติ  ตลอดจนมีการพัฒนา  ศักยภาพแห่งตนที่จะประเมินผลกระทบของการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์จากงานวิจัย เพื่อการนำสู่การปฏิบัติการพยาบาลที่เป็นเลิศ (Best Practice)  อันจะก่อให้เกิดการมีสุขภาวะแบบองค์รวมและคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชนไทยต่อไป

เอกสารอ้างอิง

 1.     Crookes PA,  Davies S.  Research into practice.  Edinburg : Baillere Tindall, 1998.

  2.       Walshc K,  Ham C.  Acting on the evidence, Progress in the NHS.  Birmingham : NHS  Confederation & University of
        Birmingham Health Services Management Center, 1997.

  3.       Hamer S.   Evidence – based practice.  In : Hamer S, Collinson G, eds. Achieving evidence – based Practice : A handbook for practitioners.  Edinburg : Bailliere Tindall, 1998 ; 3 – 12.

 4.     Craig JV,  Smyth RL.  The evidenced – based practice manual for nurses.  Churchill  Edinburg : Churchill. 
        Livingstone, 2002.

  5.     Dickson R.  Systematic reviews.  In : Hamer S, Collinson G, eds. Achieving evidence-based practice : A
        handbook for practitioners.  Edinburg : Bailliere Tindall, 1998 ; 41 – 60.

  6.     คณะอนุกรรมการ Evidence – Based Medicine & Clinical Practice Guidelines  ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ แห่ง
        ประเทศไทย.  คำแนะนำในการสร้าง  “แนวทางเวชปฏิบัติ”  (Clinical Practice Guidelines). สารราชวิทยาลัย
        อายุรแพทย์ 2544 ; 18(6) : 36 – 47.

 

web link โดนใจให้ทำ R2R

ขอแนะนำ web ที่เกี่ยวข้องกับการทำวิจัยในงานประจำ เช่น

1. เอกสารนำเสนองานประชุมวิชาการ R2R ครั้งที่ 5 Download >>> http://www.facebook.com/l.php?u=http%3A%2F%2Fwww.hsri.or.th%2Fnode%2F969&h=2AQEpXWKe

2. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ปีที่5 ฉบับที่ 4 ต.ค. - ธ.ค. 2554 http://www.hsri.or.th/media/900

3. ศูนย์ดัชนีอ้างอิงวารสาร http://www.kmutt.ac.th/jif/public_html/ search.html

4. การเลือกใช้สถิติในงานวิจัย https://sites.google.com/site/kmnawa/home/statistics

5. วารสารสำหรับ Public Health and Statistics ของ KKUhttp://ph.kku.ac.th/journal/jph/menu6.html

6. ห้องสมุด อิเลคทรอนิกส์ ของ สกว. เผื่อจะเข้าไปค้นคว้าhttp://elibrary.trf.or.th/ctrflibrary.asp

7. วารสารวิชาการสาธารณสุขและด้านสุขภาพอื่นๆ ในรูปแบบวารสารอิเล็กทรอนิกส์ (E-Journal) สามารถ download ได้ที่ http://pubnet.moph.go.th/journals/ ค่ะ

8. เอกสารการเลือกใช้สถิติและการนำเสนอ ของ ผศ.นิวัต อุณฑพันธ์ https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxrbW5hd2F8Z3g6MzcwNzRlMTYyMzEwOWMyZg

9. เอกสารการเป็นกระบวนกรที่ดี https://docs.google.com/viewer?a=v&pid=sites&srcid=ZGVmYXVsdGRvbWFpbnxrbW5hd2F8Z3g6MWM1YWRhMTNkNTQ4YzA2Yw

10. เอกสารความรู้ สำหรับให้เข้าถึงความรู้ที่ใช้ในการพัฒนางานประจำ โดยใช้กระบวนการจัดการความรู้ ใน web KM NAWA ตามลิงค์นี้ https://sites.google.com/site/kmnawa/khwam-ru-ni-kar-cadkar-khwam-ru

11. web R2R ของ สวรส. http://r2r.hsri.or.th/

ตรวจสอบตัวเอง

ทุกวันนี้ คิดว่าตัวเราเองกำลังยืนอยู่ตรงจุดไหนกัน By Computer Game Multimedia

ข้อคิดจาก อ.อวัสดา สิทธิชัย

R2R คืออะไร?

                         ขอเชิญผู้สนใจใน R2R ศึกษาและ download

เอกสารนำเสนองานประชุมวิชาการ R2R ครั้งที่ Download >>> http://www.hsri.or.th/node/969